キラーシンプトムって知っていますか？
はいどーもーみっちーです！！
突然だけど目の前の人がなんかおかしいなって試しはないかい？
目の前の患者さんがいつもとなんか違うな～って思うこと結構ありますね！
それはもしかすると【危険なサイン】の可能性があるんだよ
えっ！？
どーゆうことですか！？！？
そーゆうサインを【キラーシンプトム】って言って少し説明するね
キラーシンプトムとは
はじめにキラーシンプトムとは、日本医療教授システム学会「患者急変対応コース for Nurseガイドブック」 の中で創造した造語です。
「呼吸不全や循環不全、中枢神経障害、代謝不全など死に結びつく 可能性のある危険な徴候」の意味で広範囲に渡って使われています。
難しく書きましたが、ざっくり言うと、急変し心停止に至る前に何かしらの変化があると言うことです。
論文の中には、心停止をする人の60〜70%は心停止6〜8時間前に何らかの兆候が出ているという論文が複数あります。
キラーシンプトムの評価については、ACDAサイクルに沿って行われるが、内容は
こちらで紹介しています。
という感じで命に関わる場合があるんだ
怖いねー！！
でもどうやってそのキラーシンプトムを診ればいいの？
君はもう冒頭で言っていたじゃないか！
いつもとなんかちがうな～って
そーいう直感が大事だよ
直感が大事！？
急変する前に、患者の異変を察知しなければなりません。
「なにかいつもと変だな…」という気づきがあるかないかで大きく変わってきます。
そのような気づきを生むために必要なことは、「正常な状態」とは目の前の患者はどうだったのかを知らなければなりません。
このような直感も患者のいつもの状態と特徴などを知ってからこそなので、常日頃から気をつけて評価はしなければなりません。
なるほど… でもそれだと自信が持てないな…
直感が働いたらさらに診ないといけないことがあるんだ
直感が反応したら
直感が反応したら取らなければならないことがあります。
大まかに言われているのは、
・呼吸状態
・抹消循環状態
・外見と意識状態
です。
・呼吸状態
24回/分以上の頻呼吸や10回/分以下の浅呼吸
呼吸様式の確認
吸気／呼気時の副雑音の聴診
動脈血酸素飽和度（SpO2）の急激な低下
・末梢循環状態
皮膚の蒼白、末梢のチアノーゼ
冷感（敗血症では温感）、冷汗
ブランチテスト（指先を押す）で赤みが戻るまで２秒以上
頸動脈の脈拍が弱い（心肺停止の可能性）、橈骨動脈や大腿動脈（鼠径部）の脈拍が弱くて早い（ショックと判断）
・外見と意識の異常を看る
呼びかけに無反応
呂律が回っていない
朦朧としている
表情や姿勢など全身から感じる印象
をチェックすることで直感がさらに確かなものになると思います。
日頃から気を付けないとね！
これがわかると大きな変化も未然に防げるかもしれないからね！
明日から注意してやっていくけど起きないことを僕は祈るよ！！
あははっ！何事も起きないことが一番だね！！
最後に
急変を避けるためには、日頃からしっかりと評価をして、正常な状態を把握していなければなりません。
これを怠ると、いつもとの違いがわかりません。
違いがわからなければ、直感も働かない場合があります。
未然に防げることは、我々で防いでいかなければならないことを再確認しました。
最後まで読んでいただきありがとうございました！
では！！！！！！
急変ってどうするの？
はいどーもーみっちーです！！
今回は、セラピストが目の前の人の状態が急変した時の対応ってどうするのか、僕はそのような人を目の前にしてパニックになってしまいます。どんな状態でも、それはやはり知識不足で、何が起きているか、どうすればいいかわからないからだと感じました。
なのでどうしたらいいかなど調べてみました！
急変とは
辞書では急に様子が変わる事とされていますが、医療では、命に関わる変化を指す場合が多いです。
例えば、心肺停止、呼吸停止、ショック、意識障害などこれらの重篤で最悪の場合、「死」に至るような状態になった事を指します。
急変時にどのような対応を取るか
目の前の方が、なにか症状を呈した場合、まずしなければならないのは「緊急性が高い、命に関わるものか」を瞬時に評価し、処置が必要な場合は、Dr.や看護師に引き継いでもらうまで観察等対応しなければなりません。
これを、ACDAサイクルに沿って、assessment (評価)し、重症度をcategorize(分類)したのちに、decide(判断)しact(行動)する事が重要です。
評価(Assessment)
評価とは、急変した方を目の前にした時、1番はじめにすることです。
評価には一般評価、一次評価、二次評価、三次評価と分かれています。
大体一般評価の段階で重症度を判別し、命に関わる問題の有無を判断します。関わる場合は、周りのスタッフをかき集め、Dr.、看護師を呼んで引き継いでもらわなければなりません。
関わらない場合でも一次評価に進みます。不安の場合は周りのスタッフと一緒にするのが好ましいです。
この順序、流れを把握しておき、確認をする事で評価の漏れや医療関係者のチームの方に状況を説明できると思います。
二次評価からは、Dr.や看護師に報告済みの動きになります。
一般的評価は？
はじめのアプローチは2〜3秒で患者を「見て」、「聞いて」、「外観(見かけ)」、「呼吸状態・有無」、「意識状態」、「ショックの有無」を迅速に観察した印象をgeneral assessment(一般的評価)として行います。
この評価の目的は、緊急性の高い病態、処置・蘇生が直ちに必要な病態かを判断する目的で行います。
こちらは迅速にどのような病態かを判断するだけなので過大評価の場合は容認されています。
一次評価は？
一般的評価を行い、次にprimary assessment(一次評価)を行います。一次評価は全身的なアセスメントです。見ていく項目は
Airway
・呼吸状態Breathing(数、様式、努力性、換気量、呼吸音、SpO2)
・循環状態Circulation(色、数、リズム、血圧、脈拍、CRT)
・精神状態Disability(AVPU、JCS、GCS、対光反射)
・全身状態Exposure(全身観察、体温、出血、腹部膨満感)
を評価します。
※CRT：capillaryrefillingtime（毛細血管再充満時間）
※AVPU：A（alert），V（verbalresponse），P（painresponse），U（unresponsive）
二次評価は？
二次評価では、「SAMPLE」「OPQRST」に沿った系統だった病歴調査聴取から始まり、頭の先から足の先までの詳細な身体診察を行います。
SAMPLE
・S:Symptoms 主訴
・A:Allergy アレルギー
・M:Medication 内服
・P:Past medical history &Pregnancy 既往歴・妊娠
・L:Last oral intake 最終摂取
・E:Event 状況
OPQRST
O(onset) :発症様式
P(Palliative/Provocative) :増悪・寛解因子
Q(Quality/Quantity) :症状の性質・程度
R(Region/Radiation) :場所・放散の有無
S(Severity/associatedSymptom) :程度，随伴症状
T(Time course) :時間経過
ここからはなぜそれが引き起こされたかの詳細を明確にしていきます。
三次評価は？
この上で、各種検査所見、画像所見が加わりさらに詳細な身体状況の評価ができ、
なぜ起きたかの判別ができます。
重症度の分類(categorize)
重症度とは、
評価した結果、緊急性が高いか、命に関わるかの重症度の判別を行います。
基準は、厚生労働省が出している内容を参考にしました。
意識:JCS-100以上
呼吸:10回/分未満又は30回/分以上、呼吸音の左右差、異常呼吸
脈拍:120回/分以上又は50回/分未満
血圧:収縮期血圧90mmHg未満又は200mmHg以上
SpO2:90%未満 その他:ショック症状 等
*上記のいずれかが認められる場合
※ショック症状
ショックとは、臓器への酸素の供給量が低下し、生命を脅かす状態で、臓器不全やときには死亡につながります。通常、血圧は低下しています。
顔面蒼白 (pallor)
虚脱 (prostration)
冷汗 (perspiration)
脈拍触知せず (pulseless)
呼吸不全 (pulmonary insufficiency)
5P‘sの有名な症状が生じます。
判断(decide)
重症度・緊急度を判断したのちに行動しなければなりません。
その際に使われるのは、ＣＴＡＳ（Canadian Triage and Acuty Scale）「救急患者緊急度判定支援システム」
| 緊急度 | 酸素飽和度 の場合 |
循環動態の分類 | 意識レベルの場合 | 体温 | |
| 蘇生(Blue) | 心停止、けいれん継続、重症外傷、 高度の意識障害、重篤な呼吸障害 等 |
<90% | ショック | 中等度以上の意識障害 | |
| 緊急(Red) | 心原性胸痛、重篤な体温以上、 激しい 頭痛・腹痛、中等度の意識障害、抑うつ、自殺行為 |
<92% | 循環不全 | 軽度意識障害 | 38.5度以上 +免疫不全疑いor敗血症疑い |
| 準緊急(Yellow) | 症状のない高血圧、痙攣後(意識回復 したもの)、 変形のある四肢外傷、中等度の頭痛・腹痛、活動期分娩 |
92〜94% | 正常の上限、下限 | 正常 | 38.5度以上 +具合が悪そう |
| 低緊急(Green) | 尿路感染症、縫合を要する創傷(止血 あり)、不穏状態 | >94% | バイタルサイン正常 | 正常 | 38.5度以上 +具合が良さそう |
| 非緊急(White) | 軽度のアレルギー反応、 縫合を要さな い外傷、処方、検査希望 |
>94% | バイタルサイン正常 | 正常 |
・常に日常診療で経験則や暗黙知として運用されている観察・確認項目が具体的に明示され、そこから緊急度が客観的に導かれる特徴があります。
ＪＴＡＳ(Japan Triage and Acuity Scale) 「緊急度判定支援システム」とは、
| 緊急度 | ||||
| 蘇生(Blue) | 直ちに診療、治療が必要 | 心停止、けいれん継続、重症外傷、 高度の意識障害、重篤な呼吸障害 等 |
<90% | ケアに継続 |
| 緊急(Red) | 10分以内に診療が必要 | 心原性胸痛、重篤な体温以上、 激しい 頭痛・腹痛、中等度の意識障害、抑うつ、自殺行為 |
<92% | 15分毎の再評価 |
| 準緊急(Yellow) | 30分以内に診療が必要 | 症状のない高血圧、痙攣後(意識回復 したもの)、 変形のある四肢外傷、中等度の頭痛・腹痛、活動期分娩等 |
92〜94% | 30分毎の再評価 |
| 低緊急(Green) | 1時間以内に診療が必要 | 尿路感染症、縫合を要する創傷(止血 あり)、不穏状態 等 | >94% | 1時間毎の再評価 |
| 非緊急(White) | 2時間以内に診療が必要 | 軽度のアレルギー反応、 縫合を要さな い外傷、処方、検査希望 等 |
>94% | 2時間毎の再評価 |
院内トリアージは、医療機関において、患者の緊急度を判定し、緊急度に応じて診療の優先順位付けを行う取組をいいます。カナダ版のＣＴＡＳから日本版の開発を行い、平成24年４月よりJTASに改変されました。
行動（Act）
評価が済み、重症度・緊急度を判断した結果、医師や看護師に引き継ぐために緊急な状態をSBARを用いて報告をします。
・Situation 状態
・Background 臨床経過
・Assessment状況評価の結論（重症度・緊急度）
・Recommendation 提言，具体的な要望・要請
に分けて報告します。
その後は、上司に報告して、発生時の状況の記録を書くという流れになります。
人命にかかわる問題が生じた
スタッフが一次救命処置（BLS）、二次救命処置（ALS）をしなければなりませんが、これはまた後日。
まとめ
いかがだったでしょうか？
リスク管理をしていても、リスクを軽減するということなので、起きる可能性は秘めています。
起きた後も含めて動けなければ、リスク管理とは言えないかもしれないのを最近、痛感しています。
一次救命処置や二次救命処置の知識は必要だと感じますが、やはり医師や看護師に引き継ぐために僕たちはなにができるかを考えなければなりません。
なので
・重症度、緊急度を判断できる知識をつける事。
・アセスメント項目を覚える事。
・医師、看護師に報告できる事。
・救命処置の知識を入れる事。
がまず僕たちに必要なことで、知っておいて慣れてくると焦らずに対応できるかなと自分では思っています。
少しでも参考になればと思います。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
では！！！！！！
ROMex！なんとなくでやってませんか？～伸張反射の目線から～
はいどーもーみっちーです！！
本日は、他動的に関節可動域訓練をみなさん実施していると思いますが、早さなど、なにも考えずに動かしてはいませんか？
今回は自戒の念を込めまして、伸張反射の話を中心に調べたことを載せていきます。
他動的関節可動域訓練とは
他動的関節運動（他動運動）は主動筋の随意収縮を伴わずに関節に動きを起こす運動であるため関節可動域運動の種類として捉えられています。
目的としては、可動域の改善や筋緊張の緩和を主にすると思います。※筋出力発揮を目的にならない可能性があるという文献あり
伸張反射とは
脊髄反射の一つで、骨格筋が受動的に引き延ばされると、筋紡錘・腱器官が刺激を受けて、その筋が収縮して元に戻ろうとする現象です。
起こる理由としては、運動制御、特に姿勢維持において重要な働きをします。
そして、伸張反射に関わっている神経回路は
・単シナプス性のshort-Iatency reflex
→筋長を調節する機構
・多シナプス性のlong-iatency reflex
→筋紡錘の感受性を上げる機構
があります。
伸張された場合の張力は、
- 皮膚、結合組織、関節などの受動的要素による張力
- 収縮筋の粘弾性による張力
- 神経活動によって発現される筋収縮による張力
これらが合計して伸張反射の張力が決まります。
伸張反射を臨床で
脳血管障害や脊髄小脳系の疾患になった場合、筋緊張が増して、ROMexを他動で実施すると思います。
大脳皮質や小脳でのコントロールが不十分になることで、筋紡錘からの情報を正しく出力することができなくなります。
その結果、筋紡錘の感受性を異常に上げてしまい、その出力内容が学習され、筋緊張が高まり、伸張反射が常に出てしまう体になってしまいます。
反対に、スポーツなどでは、伸張反射を用いて、筋の感受性を上げることで反応速度が増したというデータもあります。
臨床では、なぜ伸張反射の張力が増しているのかを判断して、介入しなければなりません。
感受性が高まっている状態では、筋紡錘の活動性を下げ、求心性の入力を抑える。
粘弾性が高くなっていれば、ストレッチやマッサージで粘弾性を下げます。
皮膚、結合組織、関節などの張力は慣性モーメントやトルクを考え、強さ・速さなどを調節します。
神経活動の異常では無駄な入力は避け、筋活動を抑えるようにする。
など要素によって介入の方法などが変わってきます。
終わりに
他動的なROMexは関節拘縮予防や、筋緊張の緩和で用いられることが多いエクササイズだと思います。
しかし、問題点をしっかり評価した上で行わなければ、ただただ筋緊張を上げてしまい、コントロールができない状態を作り上げてしまうことに繋がります。
・なにが起きているかをまず評価すること
・張力に合わせて、適切な強度・速さで行うこと
これらを気を付けて行わなければならないことを勉強することができました。
ぜひ参考になればと思います。
本日も最後までみていただきありがとうございました。
では！！！！！
参考文献
基礎運動学
筋運動制御機構 伊藤宏司
他動的関節運動が筋出力に与える影響 村上茂雄ら
伸張反射張力の推定による脳の伸張反射調節機構の解明 楠本秀忠ら
理学療法・作業療法・言語聴覚士国家試験終了後の学生と新人セラピストは必見、これからの過ごし方
はいどーもーみっちーです！！
セラピストのたまごの皆さん
国家試験お疲れ様でした！！
束の間の休日を過ごされるでしょう^ ^
でも、気づいたら明日から臨床が始まるってなると思います！
国家試験勉強なんて所詮「国家試験勉強」です
終わったら本当にすぐ忘れます笑笑
ここで僕が皆さんに知ってほしい事をこれから述べていきます。
はじめに
学校の先生や先輩方から言われるのは
1〜3年目の頑張りででそれ以降のセラピストとしての実力が決まる
と言われてきました。
僕はなんの事だがさっぱりわかりませんでした。
今、5年目になってその意味がわかってきました。
1〜3年目では4年目以降、どのように勉強していくかのベースを作るという事です。
勉強のベースとは？
ベースを作るってどうゆう事かと言うと
ベースを作るという事です！！
って言われてもなにが？ってなりますよね。
こんな漠然とした言い方をしたのにも理由がありまして
人それぞれの形があるからです。
例えば僕なんかはとても理屈くさいので
なんでそうなったのか白黒ハッキリさせたい人なので、基礎的なところをやると臨床に繋がっている気がして楽しいから解剖、生理、運動学を中心に、論文見たりしています。
このやり方は100人中100人ではなく、1/100とかだと思うます。
中には、一つの手技を極めて、その中で学習できる事をベースに派生させていく人もいると思います。
やり方は人それぞれです。
でもこれだけはみんな統一して言えることは
「楽しい」と思えるかだと思います。←これは「気づき」です
僕も楽しいと思うまでに時間がかかりました。
なぜなら勉強する事は楽しい事ではありません。
勉強した結果、結果を残せるようになるから楽しいのであって、結果が出ないのであればそれは楽しくありません。
具体例として
ここでは僕の例をあげてどのようにしたら楽しくなったかを書いていきます。
僕は基本的に短期的に結果を出せるようなものを求めに行きました。
手技だったりですね。
ボバース、認知神経リハビリテーション、PNF、スパインダイナミクス、リンパドレナージ、徒手療法、その他、理学療法士協会主催の研修にたくさん行きました。←お金なんぼ使ったかわかりません。
ぶっちゃけた話をすると意味があったかと言うと
「ないわけではない」です。
手技を学んでいるので当てずっぽになってしまい、治せない方には違い手技、違う手技、違う手技と当てはめるリハビリになっていました。
途中で気づいたのが、「なんでこの人はこの手技で治せるようになるんだろう」と思った時に、教科書や論文で調べるようになりました。
どの手技も基礎から成り立っているので
こーゆう理屈で治せてるんだなーって落とし込めると、視野が広がって良くなっていくのを近くで見ることが出来る様になってきました。
ここからがだいぶ面白さを感じてきました。
今現在の考えは、
「この人にはあの手技を当てはめるのは評価の結果、こーゆうことが言えるから」と説明できるようになりたいと思っています。
原点に戻ると、しっかり評価をした上で、手技を当てはめていく。
患者を治すため
評価(基礎的な理解がないと評価できないため勉強)
手技(基礎的な理解がないと当てはめられない)
治療(なぜ良くなったか基礎的理解がないと説明できない)
僕は上記が少しずつできて結果も出せるようになってきたからこそ、基礎的な勉強を楽しいと思えています。
なので、
手技の勉強会は絶対に行くべきだとも言わないし、行かなくてもいいとも言いません。
そこで何かの「気づき」を生んでくれる研修なのであればそれは財産になります。
まずは、自分はどうしたいかを改めて考えてみてください。
国家試験の自己採点結果、10点以上上回っている人はほぼ受かったと言ってもいいでしょう。
臨床が始まりまでの時間、遊びたい気持ちがあると思います。
どうぞ遊んでください。
しかし、セラピストになるのでアンテナだけは立てておいた方がいいです。
今では、SNSが盛んなので、セラピストをフォローして情報をキャッチする事をオススメします。
そして、どんなセラピストになりたいか理想を描いておいてください。
現実を知った時挫けないように。
惜しくも不合格になってしまった人、
5点までだったら可能性があります。まあ落ちてしまったら落ちてしまった時です。
落ちたところで人間なのは変わりません。
セラピストは昨今んでは「多様性」を強調していますので、テスト勉強をしている傍らで何か自分に力になるものを身につけると良いですよ。
ブログ書けるとか動画編集できるとか。
セラピストだけというのも生きづらい世の中なので。
このように自分について考える事をやめてしまうと、楽しいとは思えず、坦々と作業になってしまうと思います。
※ここでの作業は、立ち上がり、歩行練習、風船バレーなど誰でも出来るような事を評価・考えもせず訓練を行う事を指します。
最後に
最後になりますが、
勉強のベースを作るというのは、「楽しい」と思う「気づき」が生まれた状態を作るということです。
その状態を作るには
・理学療法士になったらどのようになりたいか
・どのような手技があるのだろうか
・アンテナを立てる(SNSやセラピストの話を聞ける環境を作ること)
・多様性の意味の理解
が必要で合格した人も不合格した人も、上記を考えてください。
これを考えている人は将来、強いと思います！(1〜3年目にも言えます)
残りの時間を楽しんでください！！
本日も最後まで読んでいただきありがとうございました。
では！！！
JAOMPT（日本運動器徒手理学療法学会）について
はいどーもーみっちーです！
本日は、JAOMPT（日本運動器徒手理学療法学会）の基礎コース第2回下肢の評価と治療を受けてきました。
北海道目線で書いていきますが、他の都道府県の方も参考になればと思います。
- JAOMPTとは
- OMPTってどのような治療をするの？
- JAOMPTの講習会の流れ
- 研修ってどこでやるの？
- 研修会の受付時期は？
- 研修ってどんな感じ？
- 研修までの移動手段や宿泊は？
- 研修会に行った感想
- さいごに
JAOMPTとは
一般社団法人日本運動器徒手理学療法学会Japanese Academy of Orthopedic Manipulative Physical Therapy：JAOMPTは、1988年からKaltenborn-Evjenth International(K-E I)による徒手療法OMPT国際セミナーを継続開催するとともに、国際運動器徒手理学療法士連盟IFOMPTへの加盟を目指し、2004年には準会員RIGに登録され、IFOMPT2008(ロッテルダム)において、関係各位のご支援により正式加盟が認められました。登録は本邦におけるOMPTの発展を祈念して、日本運動器徒手理学療法連盟JFOMPTの名でされています。
http://www.jaompt.com/ 日本運動器徒手理学療法学会
元々、orthopaedicsとは整形外科という言葉ではあるが、日本語に訳すと、外科の意味合いを持ちませんが、直訳せず、日本運動器徒手理学療法と名付けました。
OMPTってどのような治療をするの？
- 関節のモビライゼーション
- 関節のスタビライゼーション
- 筋のストレッチ
- 神経のモビライゼーション
を主な治療法です。
JAOMPTの講習会の流れ
本講習会は、日本整形徒手理学療法士連盟（JFOMPT）傘下の日本整形徒手療法協会（JOMTA）の主催で、1988年以来継続開催しております。JFOMPTは2008年6月、世界理学療法士連盟WCPTの傘下組織である国際整形徒手理学療法士連盟（IFOMPT）の正会員に登録されました。
本講習会では、IFOMPTの認証基準に準拠した、Kaltenborn-Evjenth Orthopedic Manual Therapyによる徒手療法の理論と技術を習得していただきます。これまでに、概ね500名が基礎コースを修了し、全コース修了者は150名ほどで、Diploma取得者は93名となっています。基礎コースで全32日を要し、さらにOMTコースに30日、Supervisionに20日かかります。このカリキュラムは、IFOMPTの基準を満たすために求められているものです。
１ PAL＋MT-BAS/EX(4days) 理論、四肢触診
２ MT-UEX(6days) 下肢の診断と治療
３ MT-OEX(6days) 上肢の診断と治療
４ PAL＋MT-BAS/WS(4days) 理論、体幹の触診
５ MT-UWS(6days) 下肢体幹の診断と治療
６ MT-OWS(6days) 上肢体幹の診断と治療
７ OMT-1 MT-AUEX/UWS(6days) 下肢と下部体幹の上級コース
８ OMT-2 MT-AOEX/OWS(6days) 上肢と上部体幹の上級コース
10 OMT-3,4UWS/SI(4days) 仙腸関節、腰椎のマニプレーション
11 OMT-5BWS(4days) 胸椎、肋骨のマニプレーション
12 OMT-6HWS(4days) 頸椎のマニプレーション
13 OMT7(2days) 研究法とX-P読影
14 SupervisionⅠ(2days) 臨床実習1
15 SupervisionⅡ(13days) 臨床実習2
16 SupervisionⅢ(5days) 臨床実習３
17 Diploma Test(2days)
JAOMPTの概要と、講習会の流れを書きました。
研修ってどこでやるの？
研修会は、OMTコースまで滋賀県のJAOMPT研修センターで行います。
JAOMPT研修センター（滋賀県東近江市佐生町155－1 ２F）
ここほんとわかりづらいです。
ケーキ屋さんの上にあるのですが、入り口が道路に面しておらず、看板もないのでナビを使いながらでも通り過ぎてしまいます。
僕は通り過ぎてしまって、あたふたしていたら同じくあたふたしている人を見つけ、一緒に探してようやく見つけたくらいです（笑）
入り口は奥にありますので要注意！！
研修会の受付時期は？
僕たちの時は、2019年5月16日からで、締め切りが7月ごろとなっていましたが、店員に達するのが早いため、考えている方はお早目のほうがいいです。
研修会のお金や、宿泊費は、研修会当日に受付で支払います。
研修ってどんな感じ？
次に研修はどんな感じかを説明していきます。
触診の際は試験等がなく、とことん触診していくという形にですが、2回目の下肢の診断と治療からは、確認テスト（実技、筆記）があります。
実技試験は、下肢の場合は、股関節、膝関節、足部以降と三部構成になっており、股関節が終わると実技試験、膝関節が終わると実技試験という流れでした。最終日の筆記試験10問5択で出題されます。
この試験で、ふるいにかけるようなことはないと思いますし、確認テストで講師の先生方が丁寧に教えてくれます。
研修までの移動手段や宿泊は？
JAOMPTの方で、宿は確保してくれています。
ホテルアズイン東近江能登川駅前（0748－42－5588）
https://www.net-point.jp/networkhotel/detail/146 アズイン東近江能登川駅前
駅から徒歩0分。本当かと思うと思いますが、駅に到着するとすぐ目の前に見えますので迷わないと思います。
ここで朝食無料で提供となっており、朝食は必要がないことと、昼食も弁当が支給されますので必要ありません。
ここまでは用意されていることを記載しましたが、現地集合のため、その他移動費と、晩御飯にお金がかかります。
ここからは北海道目線でお話しします。
苫小牧から出発しているので、目的地は新千歳空港。
時価にもよりますが、だいたい片道8000円程度で行けてます。
飛行機で約二時間
Peachの場合は第二ターミナルに到着
JALの場合は第一ターミナルに到着します（僕が経験したルートです）
Peachの場合はまず第一ターミナルに向かうため、第一ターミナル行きの無料バスに乗るため、外に出てバスに乗ります。
第一ターミナルに到着したら、JAL到着の方も同様に、大阪駅に向けてJRに乗ります。揺られること1時間10分ほど。
大阪駅に到着しましたら、降りて、滋賀県米原行きのJRに乗り継ぎます。
これも1時間10分ほど揺られて能登川駅に向かいます。
ここまでの値段JRで片道3000円弱です。
あと、懇親会もあって4000円（任意）。
研修会は1日10000円のため、4日だと40000円、6日だと60000円。
宿泊施設も時価によって変更がありますが、一泊僕の時で5200円。
前泊することもできます。
今回、研修が6日だったため、60000円＋宿代6泊7日31200円＋懇親会4000円=95200円がかかりました。
そこに晩御飯代、移動費で飛行機往復16000円、一食400円程度、JR代6000円。僕の場合、研修会終了日の翌日に帰宅したので、宿代がもう一泊、これは別の宿のため3000円程度の宿を選択して経費を抑えています。
↑研修会が15;00終了のため、間に合う飛行機は20;00以降、この飛行機がバカ高いため、違う宿で一泊しています。
130000円でおつりが来るかなって感じです。
なかなか高い買い物です。
研修会に行った感想
僕は、他の研修会に行きまくった結果、たどり着いた道が徒手療法。
まだ第二回ですが、確信して言えることは、
「しっかりと局在化できること」これに尽きます。
触診も正確にどの筋、どの靭帯、どの神経を触っているか、丁寧に教えてくれる講師陣。
手を挙げて質問すれば、自分の求めている以上の回答。
全体での質問はなかなかしにくいのはどの研修会も一緒ですが、個人的に質問は、かなりしやすいです。
僕には、目的があって行っているので講習会の内容には文句はありません。
強いて言えば、講義は結構駆け足。
これに関しては、わからなかったらすぐ質問すればいい話なので、積極的にわからないことは聞いたほうが良いです。
さいごに
いかがだったでしょうか？
これだけの金額です。
自己投資するのも渋るかと思いますが、なにに興味を持って投資するかは自分次第だと思います。
徒手療法に行くべきとも僕は言い切りません。
しかし、僕は、自分のやっている治療効果を説明するのに、この知識はほんとに必要だと思ったから目的があって、行っています。
みなさんもやりたいことへの自己投資してみてください。
興味を持ったことだったらなんでもよいと思います！
では！
リハビリ、診療報酬の経緯知ってますか？
はいどーもーみっちーです！！
本日は、少し、僕達セラピストがなんで
1日18単位が標準で24単位までしか取れないのか
一週間で108単位までしかとれないのか
誰に聞いても、わからない、なんでだろう、国が決めたからと
わかりきったことを…
そんな内容を少し調べてみました！
単位ってなに？
単位という制度は、平成14年度の診療報酬改定時に設けられた制度です。
セラピストはリハビリテーションを20分1単位として、
疾患別リハビリテーション点数表に乗っ取って診療報酬を算定しています。
20分に満たない診療は基本診療料として疾患別リハビリテーション料とは算定ができません。
~19分 基本診療料
20～39分 1単位
40分～59分 2単位
60分～79分 3単位
80分～99分 4単位…
と計算されていきます。
一日に一人あたり6単位までと制限がありますが、急性期などで集中的な治療が必要な条件がある場合のみ9単位まで請求が可能です。
疾患別リハビリテーション料とは
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脳血管疾患 |
運動器 |
心大血管 |
呼吸器 |
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標準算定日数 |
180日 |
150日 |
120日 |
150日 |
90日 |
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施設基準Ⅰ |
245点 |
185点 |
180点 |
205点 |
175点 |
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147点 |
111点 |
108点 |
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施設基準Ⅱ |
200点 |
170点 |
146点 |
125点 |
85点 |
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120点 |
102点 |
88点 |
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施設基準Ⅲ |
100点 |
85点 |
77点 |
ー |
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60点 |
51点 |
46点 |
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疾患別に点数が決まっています。
これは平成18年度の診療報酬改定時に設けられたものです。
現在では多岐にわたって点数が動いたりしているようですが、どれくらいしたら算定がとれるかなど細かくもなってきています。
維持期でのリハビリテーションは、ほんとうにリハビリが必要なのか、機能回復が見込まれるのかというところが争点になっており、患者さんにリハビリの必要性を説明しなければ減算対象になってしまい、下の点数に切り替わります。
疾患別リハビリテーションには施設基準が設けられています。
施設基準は別紙を参照ください。
以前よりあった算定基準
診療報酬として理学療法が算定されるようになったのは、1958年からですが、当時の項目は，
①電気光線療法（2 点）
②マッサージ（2 点）
③変形徒手矯正術（8 点）
④変形機械矯正術（10 点）
⑤先天性股関節脱臼後療法（10 点）です。
これに1961年に整形外科機能訓練（5 点）が加わり、
これが1967年9月より
①機械器具を用いた機能訓練（6 点）
②水中機能訓練（6点）
③温熱療法（6点）へ項目替えとなりました。
1974年には運動療法「①複雑なもの（80 点），②簡単なもの（40 点）」が開始されました。
その後，「複雑，簡単」が続き，2002 年からは「個別療法，集団療法」となりました。2002年の改定で理学療法料はなくなり，変わってリハ料として理学，作業，言語聴覚療法を含むこととなりました。
個別療法は一人の患者に1日最大3単位まで算定できたようですが、月内で11単位目以降は70％に減額されていました。
集団療法は一人の患者に1日最大2単位まで算定できましたが、月内は最大8単位までしか算定できない制度がありました。
単位上限は個別療法で18単位 集団療法で54単位が一日で診療報酬として算定できる数字でした。
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Ⅰ |
Ⅱ |
Ⅲ |
Ⅳ |
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個別療法 |
250 |
180 |
100 |
50 |
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100 |
80 |
40 |
35 |
平成18年度(2006年)の診療報酬改定について
この年度に大きく診療報酬が変わり、今の診療報酬の基盤になっています。
この時期より、疾患別リハビリテーション料という内容に変更になり、標準算定日数などが設けられました。
ある文献では5つの特徴を上げています。
・1980年の改定から25年ぶりに大幅改定
・診療報酬改定の歴史上最大のマイナス改定(－3.16％)
・中医協（中央社会保険医療協議会）の権限が大幅に縮小された結果，完全な政府・厚生労働省ペースで改定が行われたこと
・厚生労働省自身が今まで「根拠に基づく」改定が否定され、「勘と度胸による」強引な改定手法が復活したこと。
・特定療養費制度の拡大が見送られたこと
と挙げている。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000548708.pdf
厚生労働省より現在の診療報酬案は参照してください。
個別療法、集団療法のときに比べても、マイナスの数字は確かに診療報酬が落ちていることがわかります。
診療報酬が下がったは若干デフレが関わっているということもあるみたいです。
中医協もめちゃくちゃなことをしていたのかしら…
僕が気になっていること
僕が気になっていたことは、上限単位の話です。
改定の中で、18単位を標準とし、1日最大24単位。1週間に108単位を最大とする。
以前の個別療法のときに、18単位と設けていたのは、カルテの記載や時間に余裕をもって事務作業をできるようにとのこと。
その名残があって、18単位にしているのかもしれません。
24単位に関しては、労働基準法の
労働基準法に基づいた労働時間は１日８時間、週40時間以下です。 この労働時間は『法定労働時間』といい、法が原則として適法と認める労働時間です。 第三十二条 使用者は、労働者に、休憩時間を除き一週間について四十時間を超えて、労働させてはならない。
としています。
8時間だと24単位これを超えると労働基準法に自然と引っかかるからだと考えられますね。
労働基準法第34条で、労働時間が 6時間を超え、8時間以下の場合は少なくとも45分 8時間を超える場合は、少なくとも1時間の休憩を与えなければならない
と定めています。
休憩の時間を加味しても24単位以上とるのは厳しいからでしょう。
ここで疑問なのが
108ってなんの数字？
平日で108という数字を出すとしたら21～22単位をとらないといけません。
18単位だと90単位で終わります。
週に40時間以下にしなければならないというなら、120単位かなと思いましたが…
結局調べてもわかりませんでした。
しかし、国からやさしい配慮なんだとしたら、頑張って、時間内に事務作業も終わらせて提示上がりしたいですね(笑)
最後に
いかがだったでしょうか？
昔は診療報酬が高かったとかなんとかで今は給料が低いなど話は聞きますが、正直な感想が、今がややまともになったのかなと感じました。
そして、アウトカムが足りないのも事実なのかもしれません。
やはり、診療報酬を上げるにしたら、国に必要性を伝えられなければなりません。
そのためにもセラピストから国会議員を出さないと政治権力的に弱いのかもしれませんね。
最後まで読んでいただきありがとうございました！
では！！
理学療法評価の評価用紙ひな形
はいどーもーみっちーです！！
今日は理学療法の評価に必要な評価用紙のひな形を作りました。
実習生評価に役立ててください。
と言いたいところなんですが、エクセルのデータとか載せ方がわからないという失態！！
ごめんなさい。
調べてから出直します！！！！
こちら参考にしてみてください！
今後もアップ予定なのでよろしくお願いします！！！
では実習生ファイトです！！
実習生！これだけは守ろうね
はいどーもーみっちーです！
実習ってめちゃめちゃ大変。
どれだけ優秀でもこれだけは守らないといけないことがあります。
それは
「リスク管理」
です！
患者さんに対して、どれだけ良いクリニカルリーズニングをしてもリスク管理を怠れば転倒させ骨折につながるような医療事故・ヒヤリハットが起こしたらその時点で実習が中止になるでしょう。
サッカーで言うと医療事故はレッドカード、ヒヤリハットはイエローカードだと考えてよいと思います。審判（スーパーバイザー）で左右されるとは思いますが。
そこで本日はリスク管理について触れていきたいと思います。
医療事故って？
医療事故…医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する全ての人身事故
ヒヤリハット…患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で“ヒヤリ”としたり“ハッ”とした経験を有する事例
医療事故の中には、アクシデントとインシデントと分けることができます。
患者に与えた影響度を分類したのが
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分類 |
患者への影響度 |
内容 |
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インシデント |
レベル0 |
間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった |
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レベル1 |
患者への実害はなかった（明らかの影響を与えた可能性を否定できない） |
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レベル2 |
処置や治療を行う必要はなかった（患者観察の強化、バイタルサインの経度変化で済んだ） |
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レベル3a |
簡単な処置や治療を要した（消毒、シップ、鎮痛薬の投与など） |
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アクシデント |
レベル3b |
濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、 |
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レベル4 |
障害が永続的に続く |
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レベル5 |
患者死亡 |
医療事故やヒヤリハットの原因・要因は？
原因としては、医療過誤やヒューマンエラー（人間の過ち）が挙げられているそうです。
医療過誤…診断ミス、手術失敗、薬の副作用など患者に対する医療的介入と管理に関して起きたこと。
ヒューマンエラー…人為的なミス。例えば患者を間違えたなど（これ名前が似たような人に良く起きる）
上記は、人間だれしも失敗しないのでなんてdoctorXみたいな人はいないので根絶は難しいとは思いますが、「うっかり」だったり「思い込み」による失敗は避けたいところですね。
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医療事故・インシデント |
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種類 |
件数 |
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転倒・転落 |
16（37.2％） |
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誤薬 |
13（30.2％） |
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離院・離棟 |
4（ 9.3％） |
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チューブトラブル |
3（ 7.0％） |
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皮膚トラブル |
2（ 4.7％） |
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検査 |
2（ 4.7％） |
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食事 |
1（ 2.3％） |
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注射 |
1（ 2.3％） |
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盗難 |
1（ 2.3％） |
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医療事故・インシデントの要因 |
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転倒・転落 |
認知力の低下 |
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バランス障害 |
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運動機能低下 |
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単独での移乗 |
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ブレーキ，フットレストの忘れ，車椅子操作ミス |
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患者のできる，大丈夫という思い込み |
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行動途中に物を取るなど何かをしようとした |
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環境の変化 |
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誤 薬 |
セットミス |
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配薬時の患者確認ミス |
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業務の繁雑化，多忙，作業の中断 |
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確認不足・手抜き，思い込み，うっかり |
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手順・ルール基本どおりに実施していない |
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知識不足 |
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患者の内服忘れ（自己管理者） |
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無断離院 |
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認知力の低下，記憶力の低下，失語症 |
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認知障害と看護介入のアンバランス |
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入院不適応（家に帰りたい） |
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リハビリ時によく起こる医療事故、ヒヤリハットは上記のリハビリテーション看護の立場から引用させていただいた内容より、
歩行中の転倒、起居時のベッドプラットホームからの転落立ち上がり時にオーバーテーブルなどに手を置いて壊れてそのまま転倒。
ブレーキのかけ忘れなどによる転落。
あとは、点滴のつながっている管（ルート）を断線or抜去してしまうことやバルーンを体より上にし過ぎて尿の逆流などチューブトラブル。
実習生等なら、自分のことが精一杯でタスクがたくさんある中でこれも気をつけなければなりません。
患者の認知症の程度とどれだけ自分の病態を認識しているかがキーポイントになっている印象です。
介入時には、何が起きるか少しイメージトレーニングをしておくと、タスクが緩和されると思います。
医療事故、ヒヤリハットを事前に防ぐには
まずは情報収集です。例えば認知症の方に「座っててください」と言って立ち上がって転倒したとなると完璧に医療事故になります。
ここで知っていればとなる情報は、認知症の有無、動作レベルがわかっていれば、座っててくださいと放置はできないですよね！←ちなみにこの事例は裁判沙汰になっているようです。
この場合、だいたいどんな人かはカルテを見れば書いてあります。
カルテを見る時間がなかった場合は、スーパーバイザーに特徴を聞くこと！
理学療法を行う上で、患者に生命的危機的な状態にしないことが前提で
臨床家、実習生問わず、絶対に初めて入る人は、カルテを見て概ねどんな人か全体像を確認し、把握してから介入します。
どんなことをカルテで確認したらいいの？
- 氏名、年齢、性別、主病名
→患者の誤認、対応の誤りのリスクの軽減
- 現病歴
→経過によって対応が変わる場合がある。安静？ガッツり動ける？の判断
- 合併症・既往歴
→心疾患系により、離床の制限があるか、感染症を持っているかの確認
- 治療経過
→転院後など前施設での経過がわからないので報告書で確認
- 医師の記録
→医師が疾患に対して懸念していることなど書かれている場合があるので確認
- バイタルサイン
→看護記録に概ね書いてある。血圧、脈拍、体温。現在の対象者の調子（徐脈傾向とか頻呼吸、呼吸苦訴えアリのような）
- 意識レベル
→覚醒度によって、治療できる時間等ある場合があるため、どれくらいに介入すべきかの目安
- 認知機能
→指示に対して従命か、記憶できているかの確認
- 手術内容と治療計画
→禁忌や注意しなければいけない運動や操作がある場合があるため確認
- 検査・画像所見
→血液データ等で低アルブミンか、糖尿病か判断することで注意しなければいけないポイントを絞ることができるため確認。画像は患者の状況判断に役立つ。重症度など
- 服薬状況
→副作用、鎮静など離床時の覚醒に関わる問題が出ることがあるため確認。
- 病棟の状況（患者の安静度やADLがどこまで許可されているか）
→「病棟フリー」や「センサーマット適応」と書いてあるとどんな方か概ね検討できるため確認
- 生活歴・家族歴・社会歴
→独居していたか、家屋状況は、どのような仕事をしているか、家族に頼めることはあるかなどリスク回避のためや今後の方針決めに役立つため確認
- 生活状況
→食事は摂れているか、睡眠時間、昼夜逆転などの日中の生活状況について。また、つぶやいていたことを記載されていることもある。（趣味。関心事があったなど）
上記のことを確認できれば、患者の全体像、今後の方針決め、リスク回避につながると思いますので、少しまとめたものを明日以降に評価とともに記載予定。
確認すべき問診内容
上記はカルテでの確認すべき内容でしたが、今回は確認すべき内容です。
カルテ記載だと概ねのことはわかっても隠された事実があるかもしれません。
理学療法で治療するうえでは、何をターゲットにしなければならないかが明確にはなりません。
そこで確認すべき項目をあげていきます。
- 主訴
→めまいがする。時折景色が暗くなるなどの主訴や、目標についての主訴と様々だが目標となる主訴は、リハビリして達成しそうという時にまだ制限が取れていないのにも関わらず動き出して転倒も予測できます。
- 現病歴
→症状の程度、発症様式と症状の経過は、突然起きたのか、緩徐にか、脱髄性なのかなど。
- 現病の状況
→悪化することはあるのか（立ちあがりの時に痛い）、緩和することはあるのか（鎮痛剤使用したかなど）、寛解と憎悪の繰り返しなのか？
- 既往歴
→例として、人工関節を入れているか、ペースメーカーを入れているかなど。
- 生活習慣
→食事量、間食するのか、日常生活動作はどこまでしていたかなど
- 趣味
→趣味を聞いておくことで、そのことに集中してもらうことができるため、少しでもリスクは軽減できる。
- 心理状態
→記憶、うつ、不安か、現状をどうとらえているのか
- バイタルサイン
→問診とずれる可能性はあるが、バイタル測定をすることで、土肥アンダーソンの基準に当てはめてその人はリハビリするべきか否かを判断できる。
その他は、カルテ記載されている内容で、不十分だと感じたことを問診すると情報収集できると思います。
問診と、カルテの内容が重複することがありますが、直接聞いておくと詳細が聞けるかもしれないのでよいと思います。
このように情報収集しておけば、デイリーなどに、
「この方は、左上肢に点滴ルートがついており、院内見守りとなっているため、点滴棒把持した状態でルートにも留意しながら歩行介助、一緒に歩行したいです」などそれっぽいことを書いて提出すればいい話ができると思います。
それに加え自分のなかでどう接しようと整理がつくのでやってみてはいかがでしょうか？
まとめ
本日の内容は、情報収集をしっかりできれば、リスク管理の強化（イメージすることでタスク軽減）、危険予測をすることができるという内容でした。
リスク管理に特化した内容だったので、もっと問診やカルテには今後の方向性を決めるなどリハビリテーションにおいて、医療において大事なことが書いています。
そのことは忘れずに！
患者さんへの不利益（アクシデント以降の医療事故）になることが一番ダメですので！
集中して頑張っていきましょう！！
では！！！！
引用・参考文献
理学療法評価学テキスト
