はいどーもーみっちーです！
前回に引き続きまして、本日はホーエンヤールの分類の3、4に対してどのようなリハビリをする必要があるかを説明していきます。
パーキンソン病のリハビリテーションは段階に合わせて、内容を追加していきます。
前回は筋トレ、バランス、持久力、可動域のお話をしました。
こちらを参考にしてください。
パーキンソン病のHoehn&yahr3、4のリハビリテーション
パーキンソン病のHoehn & Yahrの分類での3、4は
ステージⅢは姿勢反射障害の出現
ステージⅣは日常生活のさまざまな場面で介助が必要
となり、転倒予防を中心にプログラムを追加していかなければなりません。
その転倒につきものになってくるのが【すくみ足】です。
このすくみ足は、Plotnikらはパーキンソン病によるすくみ足は、両下肢間協調運動障害により生じていると報告しています。
このすくみ足に重要なことは、【cue：手がかり】です。
Cueを入力することで歩行が改善したという例が報告されています。
Cueとは？
手がかりとは、過去の記事に書かせたいただきましたが、
外的、内的とがあります。
（↓の記事で触れています。）
このcueを入力したときに、歩行ができるようになることを矛盾性運動、または逆説的歩行といいます。
この話には、大脳皮質-基底核ループの話が不可欠になります。
ここは、ぱらゴリさんの記事にわかりやすく解説されていますのでご参照ください。
https://fukugyougorira-pt.com/roop/
外的cueとは？
外的cueは、特殊感覚（視覚、聴覚）、体性感覚に刺激を加えることで運動を誘発させることができます。
これを【外発性随意運動】といいます。
パーキンソン病は、このドーパミンが作用する直接路の活動を制限してしまい、間接路が過活動してしまうため、筋の動作が不十分になります。
この大脳皮質-基底核ループを頼りに運動をすると筋固縮が進み、動作が不十分になるため、違う経路を使う必要があります。
この、矛盾性運動に関しては、これがメカニズムという決定的なものはありません。
下肢の視覚-運動協調は小脳や頭頂葉が関与するという報告があり、パーキンソン病に関しては、Glicksteinは矛盾性運動がおこる機序としては、視覚刺激により障害を受けていない小脳への経路が賦活するため歩行が改善すると述べています。
Hanakawaらはトレッドミル歩行時に、視覚刺激を入力することで小脳半球の賦活、小脳－後部頭頂葉―右外側運動前野の活動増加も報告しています。
ここで、脳活動を確認すると、外的刺激での運動ではドパミン系経路に影響されないことが解明されています。
聴覚でも小脳系の働きが増大しているとの報告もあります。←調べましたが文献量が少ないです…
これらを簡単に説明すると、運動を計画する、開始すると大脳基底核によって異常な制御を受けてしまい、動作が不十分になってしまいます。
そこで、外部刺激では障害されていない小脳が基底核代わりに動作を調節して遂行してくれているため、矛盾性歩行が生じていると仮説立てしているようですね。
ここで気になるのは、ではどちらが有効なの？って話ですね。
これは報告、私見を含め、一概にパーキンソン病の方に外的刺激を加えると動作が改善するかというとそうではありません。
しかし、効果を示す人もたくさんいます。
その中でも、視覚は歩幅のみ、聴覚はケイデンス・歩幅・歩行速度が改善したという報告がある一方で、視覚は有効ですが、聴覚ではすくみ足が増したなんて話もあり報告等含め一貫していません。
そのため、外部刺激は適切なものを選択していくということがよいでしょう。
内的cueとは？
感情、記憶を手がかりに運動を誘発させることができます。
これを【内発性随意運動】といいます。
パーキンソン病自体の病態は、内発性随意運動の障害が生じ、運動プログラムだったり、運動の開始が遅延したり、大きさが小さくなったりと誤差が出てしまいます。
黒質病変によりドーパミン減少によるため、黒質残存部位と障害が出ない小脳を使用して運動を誘発させます。
そこで内的cueの体性感覚を利用して、Feedforwad、Feedback誤差学習で内発性随意運動の改善を目標とします。
具体的には、運動をしてもらった際に、自分の運動の大きさはどれくらいかを予想してもらいます。
本人に確認して小さかった場合は、徒手や口頭指示でフィードバックをして誤差を教えます。
そして自身で大きな運動を心がけていただくように指導して、反復して小脳に学習を促します。
このように、大脳基底核の残存部位では成しえない運動を小脳に補ってもらう、代償してもらい運動を誘発していきます。
ここで注目されているのがLee Silverman Voice Training（LSVT）＠BIGという運動療法があります。
興味のある方はぜひ調べてみてください。
パーキンソン病に対するCueの入力
Cueを入力するためにまず前述ですくみ足で転倒してしまうということを思い出してください。
すくみ足はどんなときに出やすいかと言いますと、それは、【狭いところ・障害物があるところ】です。
床に落ちている障害物は外的cueになりよけやすいのですが、障害物が大きい（椅子、テーブルなど）ときや扉の間などは新たに運動プログラムを立てなければなりません。
パーキンソン病は、運動プログラム作成、開始に障害が出ることはもちろん、そこに両下肢間協調運動障害、姿勢反射障害などが相まってすくみ足が出現し突進して転倒します。
その時に、外的・内的cueを入力することですくみ足を軽減させ、日常生活内移動をスムーズに転倒リスクを抑えて生活を営むことができるようになります。
狭いところには、横線をひき、跨げるような外的cue（視覚）を入力しましょう。
障害物があって避けて通る場合は、あらかじめ止まって、運動プログラムを立てましょう。
そこで自分の体性感覚と統合させながら遂行することでスムーズにいく場合があります。
病期が進むと介助量が増え、症状も顕著に出現してきます。
介助者の方は、外的cue（聴覚）を入れるために、「１，２，１，２」と声掛けするか、運動プログラムを指示する（右足を前に出してなど）とスムーズに出る場合があります。
そのような要領で外的、内的cueを入力して転倒予防をしていくことで活動量を維持していくことが可能です。
生活に適応するために情報処理
歩行など、多重課題になることで歩容が変化するという報告があります。
多重課題になることで、注意が分散してしまうことが原因とされており、情報処理が遅くなることで動作の速度に対し、問題解決が追い付かないという状態になると考えられます。
先ほどにも話にあげましたが、今の環境がどうなっているのかという情報を前もって把握することが重要です。
この時期では、介助が必要な場合が多いために外的cueを入れてますが、それだけでは解決できないことがあります。
その理由は、大脳基底核での残存機能では、情報処理できないことが考えられます。
そのため、あらかじめ、環境に対し、遂行するための運動プログラムを自分の頭の中で、記憶から呼び起こして戦略をたてていきます。
そうすることで、課題を減らし、スムーズに動くことを狙います。
なるべく、課題を減らせるように努めることが動くことに繋がります。
まとめ
いかがだったでしょうか？
前回に引き続きの内容であり、黒質病変が進むにつれて、行う内容が増えていきます。
しかし、優先順位が変わってくるため、取捨選択を迫られます。
ヤール3、4の方にバランス練習の片脚立位でリハビリ終わりということは優先順位としてはそこまで高くないかもしれません（もちろん実施はしますが）。
基礎的な部分を行った後は、日常生活動作でのcueを入力して運動だったりとなってきますので、レベルに合わせたリハビリテーションを選択していただけたらと思います。
本日も最後まで読んでいただきありがとうございました。
少しでも役に立てばと思います。
では！
